Was tun, wenn die Krankenkasse nicht zahlt?

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Obwohl es in Deutschland, Österreich und der Schweiz das Prinzip der Daseinsfürsorge gibt, fallen Menschen durch die Maschen. Trotz weitreichender Gesundheitsversorgung und guter sozialer Infrastruktur gibt es finanzielle Bedarfe. Dem Gesetz folgend übernimmt die gesetzliche Krankenversicherung Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen, Vorsorge und Reha-Maßnahmen, sowie die Zahlung des Krankengeld. Für viele Krankheitsbilder, Medikamente und Therapien gibt es jedoch Grenzwerte. Anhand derer ändert sich immer wieder, welche Leistungen von der Krankenkassen übernommen wird und welche nicht. Auch private Krankenversicherungen entscheiden nach Leistungskatalogen.

Immer mehr Menschen nutzen daher einen Spendenaufruf auf GoFundMe zur Finanzierung von Behandlungen, bei Krankheit, für alternative Therapien oder für Zusatzleistungen.

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Die Krankenkasse zahlt nicht. Warum?

Generell gilt: Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Kosten für die gesamte Behandlung von Krankheiten, einschließlich notwendiger diagnostischer Maßnahmen, Medikamente, Vorsorge und Nachsorge, Heil- und Hilfsmittel, Krankengeldzahlungen und anderes mehr. Hier findest du einen Überblick und Vergleich der verschiedenen gesetzlichen KrankenkassenTipps für das Stellen von Anträgen zur Kostenübernahme findest du hier

In Deutschland finanziert sich das Gesundheitssystem über Lohnabgaben und Steuern. In der Schweiz, wird es über Prämien finanziert, die unabhängig vom Einkommen berechnet werden. Über Prämien, Franchisen und Selbstbehalt zahlen Schweizer rund ein Viertel der Gesundheitskosten selbst. Etwa ein Drittel der Bevölkerung nimmt Prämienverbilligungen in Anspruch.

Es gibt verschiedene Gründe, weshalb die Finanzierung einer medizinischen Behandlung nicht oder nicht vollständig von den Krankenkassen getragen wird. Der Leistungskatalog der Krankenkassen entscheidet nach Kriterien wie z.B. Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit, welche Behandlungen übernommen werden. Die Grenzen, aber auch Fristen oder den Umfang von Formalitäten setzt der Gesetzgeber. Diese Kriterien sind von aussen nicht immer eindeutig einsehbar, es gibt Grauzonen und immer wieder neue Entwicklungen. 

Was zahlt die Krankenkasse nicht

Anbei eine Liste an Gesundheitsleistungen, die möglicherweise nicht von der Krankenkasse in Deutschland finanziert werden (Auswahl, kein Anspruch auf Vollständigkeit):

  • nicht medizinisch erforderliche Schönheitsoperationen
  • Behandlung durch Ärzte, die keine Vertragsärzte der gesetzlichen Krankenkassen sind. Sie behandeln ausschließlich Privatpatienten
  • Impfungen für private Reisen, z.B. gegen Tollwut
  • Fahrtkosten zum Arzt
  • Empfängnisverhütung
  • Brille und Kontaktlinsen
  • Vollumfänglichen Zahnersatz
  • Alternative Heilbehandlungen und Medikamente
  • Akupunktur
  • Krankenversicherung im Ausland (es müssen private Versicherungen für den Gesundheitsschutz und die Behandlung im Ausland abgeschlossen werden)
  • Periodenprodukte
  • Vollumfängliche Kuren
  • Gesprächspsychotherapien wie Paartherapien

Neue Therapien und Grauzonen

Einige Felder der medizinischen Versorgung entwickeln sich kontinuierlich weiter. So ist die Kostenübernahme für alle medizinischen Bedarfe von Transpersonen bisher nicht eindeutig geklärt. Auch in der Psychotherapie, beispielsweise bei der Behandlung von Depressionen, gibt es Neuerungen.

Manche Krankheiten sind noch so neu, dass sich Arzneimittel und Therapien noch im Entwicklungsstadium befinden und nicht in Deutschland zugelassen sind. Auch seltene Krankheiten sind häufig nicht so gut erforscht. Die aufkommenden Kosten werden dann auch nicht oder nur zum Teil von den Krankenkassen übernommen. Andere Länder in der EU haben bestimmte Therapien teils schon freigegeben. Hier gibt es Unterschiede zwischen Deutschland und der Schweiz. Eine weitere Option sind sogenannte Härtefallprogramme / Compassionate Use. Hiernach bedarf es keiner Zulassung für bestimmte Arzneimittel, die “kostenlos für eine Anwendung bei Patienten zur Verfügung gestellt werden, die an einer zu einer schweren Behinderung führenden Erkrankung leiden oder deren Krankheit lebensbedrohend ist, und die mit einem zugelassenen Arzneimittel nicht zufrieden stellend behandelt werden können.” § 21 Abs. 2 Arzneimittelgesetz.

Bestimmte medizinische Studien zu medikamentöser Behandlung schwerer Krankheiten finden in den USA statt. Eine Teilnahme an diesen Studien findet ausschließlich nach Bewerbung und einer Eignungsprüfung statt und muss privat bezahlt werden. Beispiele derzeit sind die Behandlung von Diffuse intrinsische Ponsgliom (DIPG), die seltene Erbkrankheit Spinale Muskelatrophie (SMA) oder Chronisches Erschöpfungssyndrom.

Krankenkasse zahlt Krankengeld nicht

Generell gilt: Alle gesetzlich krankenversicherten Bürger erhalten Krankengeld, wenn sie länger als sechs Wochen wegen derselben Erkrankung krankgeschrieben sind und der Arbeitgeber keinen Lohn mehr zahlt. Was ist bei der Krankschreibung zu beachten? Was müsst ihr tun, um Krankengeld zu bekommen?

Damit ein Anspruch auf Krankengeld besteht, muss der Arzt Euch ohne Unterbrechung krankschreiben. Das heisst, endet eine Krankschreibung an einem Werktag, muss am nächsten Tag erneut zum Arzt gegangen werden. Sonst entsteht eine Anspruchslücke. Die Krankenkasse kann in diesem Fall die Zahlung einstellen. Damit die Krankenkasse zahlt, muss kein gesonderter Antrag gestellt werden, um Krankengeld zu erhalten. Die Krankenkasse nimmt Kontakt auf, um die weitere Vorgehensweise abzustimmen. Viele weitere Informationen und Ratschläge findest du hier.

Selbsthilfegruppen und Vereine, die helfen

Es existiert eine Vielzahl von gemeinnützigen Vereinen und Selbsthilfegruppen für Betroffene, Angehörige und Eltern.

Die deutsche Krebsgesellschaft informiert zuverlässig zu Krebs, Krebsbehandlungen und wirkungsvollen Therapien nach dem HONcode Standard für vertrauensvolle Gesundheitsinformationen.

So informiert die Allianz Chronischer Seltener Krankheiten als Dachverband zu neuen Entwicklungen und gibt Betroffenen eine Stimme.

Es gibt zudem verschiedene Hilfstelefone, unter deren kostenfreien Nummern Betroffene anonym betreut werden und Hilfe finden:

Einen Überblick über Hilfsmittel für Menschen mit Behinderung findest du hier.

Fundraising für Kosten

Einzelfallhilfe von Stiftungen in Deutschland

Einige Stiftungen helfen Einzelpersonen, die ohne eigenes Verschulden in eine Notsituation geraten sind.

Dies können schwere Erkrankungen sein, Verdienstausfall, die Finanzierung notwendiger medizinischer Geräte oder Situationen wie Hausbrand, Wohnungsbrand oder Überschwemmung. Ihr könnt mit ihnen in Kontakt treten und Anträge auf Unterstützung stellen (Auswahl, kein Anspruch auf Vollständigkeit):

Einzelfallhilfe auf GoFundMe

Jeden Tag werden auf GoFundMe in Deutschland, Österreich und der Schweiz dutzende Spendenaufrufe zu medizinischen Zwecken, für Gesundheitserhalt, in medizinischen Notlagen oder für spezielle Behandlungen gestartet. Ein finanzieller Hilfefruf bei Krankheit ist reibungslos, sicher und gebührenfrei.

In der Schweiz startete ein Team aus Unterstützern im Januar 2019 für die damals 31-jährige Zürcherin Bettina Rimensberger die Spendenkampagne “Bettina will leben“. Bettina leidet an einer seltenen Muskelschwundkrankheit, die nur durch eine Behandlung mit dem teuren Medikament Spinraza aufgehalten werden kann. Über 600.000 Schweizer Franken wurden gesammelt – das GoFundMe hat in der Schweiz wochenlang zu einer Diskussion über seltene Krankheiten geführt. Mit der Sicherung des ersten Behandlungsjahres durch die Zivilgesellschaft konnte Bettina Zeit gewinnen. Denn Spinraza ist in der Schweiz seit kurzem auf dem Markt, die Finanzierung des Medikaments wurde von Bettinas Krankenkasse jedoch abgelehnt. In Deutschland wird das Medikament von den Krankenkassen übernommen.

In einer beispiellosen Spendenkampagne sammelten die Eltern der einjährigen Valeria aus Luzern (Schweiz) innerhalb von drei Tagen über eine Million Schweizer Franken – “Rette Valeria”. Valeria leidet an einer Neumutation auf dem KCNT1-Gen. Weltweit sind nur ca. 100 Fälle bekannt. Diese Genmutation, die nicht vererbt wird und jeden Kind treffen könnte, führt dazu, dass Valeria täglich mehrere schmerzerfüllte epileptische Krampfanfälle erleiden muss. Mit dem Geld soll die Entwicklung des Medikaments für Valeria finanziert werden. Die zukünftigen Kosten für die Behandlung sowie der weitere Therapieverlauf von Valeria sind sehr schwer abschätzbar.

Der kleine John aus Deutschland leidet an der seltenen Erbkrankheit SMA. Eine neuartige Gentherapie wurde im Mai 2019 in den USA zugelassen, seit kurzem auch in der Schweiz. Das entwickelte Medikament Zolgensma gilt mit Kosten von 2,1 Millionen US-Dollar als das teuerste Medikament der Welt. Zudem wird das Medikament nur Kindern unter 2 Jahren verabreicht. Mithilfe ihres GoFundMe sammelten Johns Eltern über 26.000 Euro. Infolge der Berichterstattung zur Spendenkampagne entschied die Krankenkasse sich zur Kostenübernahme – bisher einmalig in Deutschland.

Heute starten – für dich selbst oder andere

Unsere Gesundheit ist sehr persönlich. Wenn die Krankenkasse nicht zahlt, wenn es schneller und unkomplizierter Hilfe bedarf, bei Verdienstausfall oder für lindernde Massnahmen – in diesen Fällen kann eine Online-Spendenkampagne auf GoFundMe die richtige Wahl sein.

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